Segnalazione Whistleblowing

DATI DEL SEGNALANTE

Incarico (Ruolo) di servizio attuale *

Qualifica servizio attuale *

Codice Fiscale

Cognome e Nome del segnalanti

Email address *

Telefono

Unità Organizzativa *

Incarico (Ruolo) di servizio all’epoca del fatto segnalato *

Qualifica servizio all’epoca del fatto segnalato: *

Struttura in cui si è verificato il fatto *

Periodo in cui si è verificato il fatto *

Data in cui si è verificato il fatto *

Luogo fisico in cui si è verificato il fatto: *

Soggetto che ha commesso il fatto: Nome, Cognome, Qualifica (possono essere inseriti più nomi) *

Eventuali altri soggetti privati coinvolti

Eventuali imprese coinvolte

Modalità con cui è venuto a conoscenza del fatto *

Eventuali altri soggetti che possono riferire sul fatto (Nome, cognome, qualifica, recapiti):

Area a cui può essere riferito il fatto *

Se ‘Altro’, specificare:

Settore cui può essere riferito il fatto: *

Descrizione del fatto: *

La condotta è illecita perché:

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